BULOS Y VERDADES SOBRE LOS ANTIDEPRESIVOS

Los antidepresivos son los fármacos empleados para tratar la depresión. Como ocurre con todos los medicamentos usados para tratar enfermedades mentales, están rodeados de numerosos bulos, que hacen que los pacientes sean reacios a tomarlos, o abandonen los tratamientos antes de tiempo.

Si nos fijamos, por lo general, casi nadie tiene problemas en admitir que toma medicación para tratar:

• problemas hepáticos
• mal funcionamiento del riñón
• problemas digestivos
• problemas de tensión arterial
• caída de pelo

y así se podría seguir haciendo un listado bastante largo de fármacos que la población consume, y no tiene inconveniente en admitir.

¿Qué ocurre aquí?

La respuesta es sencilla. Cualquiera de las enfermedades anteriores se consideran «normales» y las puede sufrir todo hijo de vecino.

Por lo tanto, los fármacos necesarios para tratar estas patologías «no están mal vistos».

En cambio otros medicamentos como la morfina, muy usada en las unidades de cuidados paliativos, que si bien no siempre se usa para tratar procesos cancerosos, se asocian a enfermos con enfermedades bastante avanzadas, muy cercanos a la muerte, otro gran tabú, otro medicamento que tampoco tiene buena prensa y también tiende a ocultarse su uso.

Sin embargo, la realidad, afortunadamente no es siempre así. Un enfermo puede necesitar morfina para controlar un dolor muy intenso, que no vaya asociado en absoluto, a un pronto fallecimiento.

Llegamos a un punto donde bastantes personas dicen: «Fulanito tiene que tomar pastillas para los nervios».

Aquí ya sí empieza el señalamiento y los cuchicheos a espaldas del enfermo. En definitiva, se pone de manifiesto el estigma que acompaña a estos enfermos, quienes necesitan una medicación que «los deja casi todo el día dormidos, con la boca abierta y la baba caída»; además, «muchos se acostumbran a esas pastillas y ya no pueden dejarlas».

Esa es la mentalidad que mucha gente tiene en relación con los fármacos que actúan sobre el sistema nervioso: penoso, pero real.

Bien, una vez centrado ya el tema, con todos los prejuicios y mitos que hay alrededor de estos fármacos y de quienes los necesitan, es cuando ya «entramos en harina» para desarrollar ampliamente la cuestión de los antidepresivos.

¿Qué son los medicamentos antidepresivos?

Los antidepresivos son fármacos que receta un médico para tratar la depresión, en cualquiera de sus modalidades.

La depresión es una enfermedad frecuente en el mundo, calculándose que afecta a más de 300 millones de personas en el mundo.

No debe confundirse con las distintas variaciones en el estado de ánimo y con las respuestas emocionales a los problemas de la vida diaria. Eso no es una depresión.

La depresión es un serio problema de salud, especialmente si su duración se alarga y su intensidad es de moderada a grave, provocando un enorme sufrimiento y afectando a todas las esferas vitales del enfermo: laboral o escolar, social y familiar.

¿Cómo actúan los antidepresivos?

Para poder entender cómo funcionan los antidepresivos, hay que comprender el funcionamiento del sistema nervioso.

Intentando simplificar al máximo el funcionamiento de dicho sistema, recurrimos a la siguiente infografía:

Existen diferentes neurotransmisores, cada uno con una función concreta en el organismo, aunque, también es cierto, que en funciones íntimamente relacionadas, puede que intervengan varios neurotransmisores.

Algunos de esos neurotransmisores son los siguientes:

Acetilcolina

• Función estimuladora de los músculos.
• Participación de las fases del sueño REM.
• Bajos niveles se asocian a pérdidas de memoria, problemas de concentración, …, existiendo un vínculo entre bajos niveles de este neurotransmisor y enfermedad de Alzheimer.

Serotonina

• Función excitadora relacionada con la emoción.
• Regula el estado anímico, el deseo sexual, el apetito y la vigilia.
• Ayuda a modular la ansiedad y la agresividad.
• Niveles altos se asocian a sensación de bienestar, relajación, mejor autoestima y más concentración.
• Niveles bajos conllevan problemas que afectan al sueño, al estado anímico, así como depresión, pérdida de control y trastornos obsesivos.

Noradrenalina

• Función excitadora que interviene en la regulación del sueño y del apetito.
• Modula la motivación, toma de decisiones, velocidad de procesamiento, memoria y estado anímico. Niveles bajos pueden asociarse a depresión.

Glutamato

• Función excitadora con participación en las actividades de aprendizaje y memoria.

Dopamina

• Función inhibitoria, estando implicada en distintas funciones.
• Interviene en el control motor y está muy ligada a la enfermedad de Parkinson.
• Está estrechamente relacionada con los mecanismos cerebrales de recompensa, jugando un importante en la adicción a drogas (alcohol, cocaína, opio, nicotina, …).
• Está implicada en los cuadros de trastorno del estado anímico y en la psicosis.

GABA (ácido gamma-aminobutírico)

• Tiene función inhibitoria.
• Interviene en procesos como la cognición, el comportamiento o la respuesta al estrés.
• Bajos niveles se asocian a cuadros de ansiedad.

Como se acaba de ver, algunos neurotransmisores como la noradrenalina y la serotonina, intervienen en procesos incluidos en las facultades superiores del ser humano (pensamiento, estado emocional, la toma de decisiones, la memoria, ...,) estando muy ligados a la aparición de una DEPRESIÓN.

Los antidepresivos que actúan sobre la noradrenalina o sobre la serotonina, basan su acción en impedir que estos neurotransmisores sean recaptados en la sinapsis y pasen nuevamente a la neurona presináptica, debiendo permanecer entonces en dicho espacio sináptico.

A grandes rasgos esta sería una visión simplificada del mecanismo de acción de buena parte de los antidepresivos.

Antidepresivos naturales

Los antidepresivos naturales muchas veces se cree que son remedios caseros, válidos para tratar la depresión, pero con la ventaja además, de no tener efectos secundarios.

Se hace la equiparación de natural igual a bueno, mientras que sintético equivale a malo. Esto es un gran error, que en más de un caso, ha originado serios problemas.

A poco que se busque información en internet, la cantidad de sustancias de diverso tipo que actúan como antidepresivos (plantas silvestres, alimentos, ….) es inmensa.

El gran problema que aquí se plantea, es que sobre la mayoría de estas sustancias, no se han realizado los correspondientes estudios que sí se hacen antes de comercializar un fármaco, y aquellos compuestos que han sido estudiados, ofrecen resultados poco claros, siendo una muestra más que evidente de que se necesita más investigación sobre ellos.

A continuación se citarán algunos de los más conocidos:

Hipérico

También se conoce como «hierba de San Juan».

Es una planta bastante conocida y estudiada, con diferentes efectos, entre los que destaca su poder antiinflamatorio y de ahí, su utilidad en cuadros como la artritis, el reumatismo o los problemas musculares, entre otros.

En lo que se refiere a su efecto antidepresivo, la realidad es que la Food and Drug Administration (FDA) no ha autorizado su uso como antidepresivo en Estados Unidos.

Algunos estudios indican que puede ser útil en casos de depresión leve o moderada.

Interfiere con numerosos fármacos:

• Anticoagulantes.
• Fármacos para el VIH/SIDA.
• Fármacos para prevenir el rechazo tras un trasplante.
• Otros antidepresivos.

Ácidos grasos omega-3

Los omega-3 son un nutriente presente en pescados azules, aceite de linaza, nueces y algunos otros alimentos.

De momento se están estudiando como posibles antidepresivos, pero los resultados no son nada claros.

Actualmente, puede indicarse un cierto efecto beneficioso en pacientes con sintomatología depresiva de cierta gravedad.

Azafrán

El extracto de esta planta puede reducir los síntomas de la depresión, pero se necesitan más estudios en especial sobre sus efectos secundarios.

SAMe

Acrónimo de la S-adenosilmetionina, comercializado como suplemento dietético, que no es otra cosa que la forma sintética de un compuesto químico presente de forma natural en el organismo.

De momento, la FDA no ha autorizado su comercializado como tratamiento para la depresión; se sabe que podría ocasionar manía en personas con trastorno bipolar.

Se requieren estudios de mayor calidad metodológica, para llegar a una conclusión definitiva sobre el papel que juega este compuesto.

5-HTP

Conocido como 5-hidroxitriptófano, el cual mejora los niveles de serotonina, un neurotransmisor íntimamente ligado al estado anímico.

Se requieren más estudios para determinar su eficacia como antidepresivo y su perfil de efectos adversos.

Para acabar este punto, hay que tener presente que si aparece un decaimiento persistente del estado anímico, lo adecuado es consultar con el médico.

Emplear suplementos nutricionales, tiene un doble riesgo:

• De una parte, tales productos no están sometidos a los rigurosos ensayos que deben pasar los medicamentos.

• Por otro lado, un importante número de tales suplementos interaccionan con otros medicamentos que la persona esté tomando para otras patologías, con la posibilidad de generar importantes desajustes y severos descontroles en dichas enfermedades.

Más vale repetir que lamentar, y es que, aunque buena parte de la población o incluso plataformas de pacientes, lo creen a pies juntillas:

Natural no significa bueno, sano, inocuo, que no provoca ningún efecto secundario, ni ninguna alteración con cualquier sustancia.

Esta equivalencia es totalmente errónea y peligrosa.

¿Cuáles son los tipos de antidepresivos?

Actualmente los fármacos usados para la depresión son muy variados, si bien la eficacia de un determinado medicamento cambia considerablemente de un enfermo a otro.

Básicamente, todos los antidepresivos lo que hacen es mejorar la sintomatología típica de la depresión.

En la siguiente gráfica, se incluyen todos los fármacos de este tipo disponibles, considerando su época de aparición.

Normalmente, los medicamentos se emplean cuando se trata de episodios cuya severidad oscila entre moderada y grave.

A grandes rasgos y con objeto de no complicar más un tema ya de por sí bastante denso, puede decirse que el resultado final que se logra con estos fármacos es regular los niveles de alguno de los siguientes neurotransmisores (ver mecanismo de acción):

1. Serotonina
2. Dopamina
3. Noradrenalina

Se consigue así que haya una mayor cantidad de neurotransmisor en el espacio sináptico, con la consiguiente modificación en la expresión de ciertos genes.

Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAOs)

Estos antidepresivos fueron los primeros en aparecer, aunque su utilidad en el tratamiento de la depresión, fue meramente casual.

Actualmente han caído en desuso por sus interacciones con otros fármacos y por su capacidad de generar crisis hipertensivas cuando se toman con alimentos ricos en una sustancia llamada tiramina, la cual está presente en alimentos tales como nueces, chocolate, plátanos, cacahuetes, caviar, arenques, espinacas, carne de bovino, higos y coco, fundamentalmente.

Los IMAOs se utilizan en cuadros depresivos acompañados de fobia, ansiedad o cuando la depresión no ha remitido con otros medicamentos.

Tienen un perfil de efectos secundarios especialmente grave.

En este grupo se incluyen los siguientes fármacos:

• Tranilcipromina.

• Fenelzina.

• Isocarboxazida.

Antidepresivos tricíclicos

Estos antidepresivos son también un grupo antiguo, considerando los diferentes tipos de medicamentos existentes para tratar la depresión disponibles en la actualidad.

Actúan sobre los neurotransmisores serotonina y noradrenalina, mientras que los IMAO lo hacen sobre serotonina, noradrenalina y dopamina.

En su momento fueron considerados antidepresivos de elección, pero la aparición de otros compuestos con un mecanismo de acción más específico y con menos efectos adversos, los han relegado a un papel secundario.

De hecho, actualmente casi no se emplean. Solo se recurre a ellos cuando otros fármacos no han dado resultado, o se trata de una depresión mayor.

Este grupo incluye los siguientes compuestos:

• Imipramina.

• Nortriptilina.

• Amitriptilina.

• Doxepina.

Antidepresivos heterocíclicos

Este grupo de compuestos también conocido como ATÍPICOS, en su momento fueron un importante pilar de tratamiento.

Se engloban aquí los antidepresivos tricíclicos, antidepresivos tricíclicos modificados y los antidepresivos tetracíclicos.

Actualmente son poco usados porque su perfil de efectos adversos es peor, comparado con otros grupos; además, en caso de sobredosis son tóxicos.

Compuestos incluidos en este grupo:

• Maprotilina.

• Clomipramina.

• Mianserina.

• Mirtazapina.

• Trazodona.

Antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS)

Estos fármacos, introducidos en el mercado en los años ochenta del pasado siglo XX, supusieron un considerable avance en el tratamiento de la depresión.

Actualmente es el grupo más recetado, ya que aúna su eficacia, con un buen perfil de efectos secundarios comparados con otros antidepresivos.

Actúan únicamente sobre la serotonina.

Los compuestos incluidos en este grupo son los siguientes:

• Fluoxetina.

• Sertralina.

• Paroxetina.

• Fluvoxamina.

• Citalopram.

• Escitalopram.

Antidepresivos inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN)

Estos antidepresivos actúan mediante un doble mecanismo de acción, que les permite mejorar los niveles cerebrales de serotonina y de noradrenalina.

Los IRSN tienen la ventaja de no interaccionar con otros medicamentos.

Su acción es más rápida comparada con los antidepresivos que actúan únicamente sobre la serotonina, pero al ejercer su efecto también sobre la noradrenalina, las reacciones adversas vinculadas a la pérdida de deseo sexual, son más frecuentes.

Dejando este punto al margen, comparten algunos efectos secundarios con los antidepresivos mencionados anteriormente, los cuales actúan únicamente sobre la serotonina.

Entre los fármacos incluidos en este grupo se incluyen:

• Duloxetina.

• Venlafaxina.

• Desvelafaxina.

Antidepresivos inhibidores de la recaptación de noradrenalina y dopamina

Estos fármacos actúan sobre los niveles de dopamina y de noradrenalina.

Aunque tienen efecto como antidepresivo, fundamentalmente se emplean para superar la ansiedad que produce la nicotina u otras sustancias adictivas.

Su único representante es:

• Bupropion.

Antidepresivos agonistas melatonérgicos

En este grupo se incluye un único compuesto que actúa como agonista de los receptores de la melatonina.

Está indicado en caso de episodio depresivo mayor.Tiene bastantes menos efectos secundarios que el resto de antidepresivos.

Debe tenerse cierta precaución con los niveles de enzimas hepáticas, puesto que tiende a aumentarlos. Obviamente, está contraindicado si el enfermo padece alguna enfermedad que afecte a su hígado.

El único compuesto del grupo es:

• Agomelatina.

¿Cuáles son los efectos secundarios de los antidepresivos?

Antes de abordar los efectos secundarios más comunes en estos fármacos, veremos las diferentes dudas más habituales que se asocian a esta medicación.

Dudas comunes sobre cómo usar los antidepresivos

Como se ha ido comentando a lo largo del artículo, la salud mental, y en este caso, la depresión, son enfermedades vergonzantes, que estigmatizan a quien las sufre, con lo cual se tiende a ocultarlas.

Si la enfermedad se oculta, lo medicamentos necesarios para su tratamiento, se «esconden» también, casi que con mas razón.

Además, hay muchos bulos alrededor de ellos y muchas dudas que provienen simplemente de no preguntar una serie de «puntos poco claros», que siempre se aclaran cuando se trata de otro tipo de fármacos.

Es por ello, que seguidamente vamos a aclarar esas dudas tan comunes que hacen que más de un paciente se plantee si tomarse el medicamento o no.

Los medicamentos solo mejoran el estado de ánimo en las personas deprimidas; no son euforizantes.

Quién receta estos fármacos y dónde se adquieren:

Generalmente, quien receta estos fármacos suele ser el psiquiatra, aunque ocasionalmente puede hacerlo también el médico de cabecera. Estos fármacos se obtienen en la farmacia presentando la correspondiente receta médica.

En lo que respecta al momento de tomarlos:

La mayoría de estos fármacos se toman una vez al día, y casi siempre por la mañana.

Otra duda bastante común es la que tiene que ver con la dosificación:

La dosis la establece el psiquiatra; es común empezar con la dosis más baja que haya demostrado eficacia e ir aumentando según sus indicaciones. El efecto de estos fármacos empieza a notarse a partir de las 3-4 semanas de estar tomándolos.

Esperar una mejoría a los 4 ó 5 días de estar tomándolos y como ésta no se produce, dejarlos es un gran error.

Por supuesto, ir al psiquiatra pasadas 4 ó 5 semanas, sin haberse tomado el fármaco inicial y decir que se lo ha tomado todo, pero que «no le ha hecho nada, es una metedura de pata todavía más gorda.

En esta situación, el psiquiatra probablemente le cambiará el fármaco por otro con distinto mecanismo de acción, y a partir de ahí, en lugar de ir hacia delante, iremos como los cangrejos (hacia atrás).

En lo que respecta a la duración del tratamiento:

Esta dependerá de la evolución del enfermo, de la existencia de otras patologías y de si han existido episodios depresivos previos. Hay muchos casos en los que el tratamiento antidepresivo no es de por vida, sino que dura el tiempo necesario para que se resuelva el cuadro, y ese tiempo puede, y de hecho varía, de un sujeto a otro.

Otro tema muy común es creer que provocan adicción:

Los antidepresivos no crean adicción, ni muestran tolerancia, ni dependencia, es decir, no se necesita subir progresivamente la dosis, para conseguir el mismo efecto. Ahora bien, tampoco pueden dejarse de forma repentina.

En general, hay bastante confusión con lo que buena parte de la población entiende como «pastillas para los nervios», donde se incluyen desde benzodiazepinas, neurolépticos, hipnóticos, relajantes, …; en definitiva un grupo de fármacos bastante amplio, con unas características comunes, pero algunas especificidades que cambian de unos a otros, sí es relativamente fácil que aparezca dependencia y tolerancia.

Por ejemplo, los ansiolíticos, que son los fármacos que se emplean para combatir cuadros de ansiedad, problemas de insomnio, …, asociados a trastornos mentales de diverso tipo, sí es común que aparezcan estos problemas de adicción. Concretamente con las benzodiazepinas, que son un tipo de ansiolíticos que por su estructura química se engloban todos en un grupo que recibe esa denominación, sí es fácil que provoquen problemas de tolerancia, adicción, de forma que si se toman durante un corto período de tiempo, al dejar de tomarlas, aparece entonces el insomnio, la ansiedad, a la vez que se requieren dosis cada vez altas para conseguir el mismo efecto.

En el grupo de los antidepresivos, estos problemas de adicción y tolerancia que se acaban de mencionar, no se producen, por lo que pueden tomarse, todo el tiempo que sea necesario de acuerdo con la prescripción del psiquiatra.

Efectos secundarios de los antidepresivos

Con objeto de facilitar la comprensión de este punto, vamos a utilizar una presentación interactiva, que haga más sencillo y didáctico este apartado del tema.

Principales interacciones de los antidepresivos

Al hablar de los antidepresivos y sus posibles interacciones, conviene en aras de una mayor claridad, distinguir entre interacciones con:

• Alcohol.
• Otros fármacos.

Interacciones entre antidepresivos y alcohol

En líneas generales, si la persona está tomando medicación antidepresiva, no debe consumir alcohol.

• La mezcla de alcohol y antidepresivos, a corto plazo, aparentemente mejora el estado anímico, pero considerando un plazo mayor, se puede producir una disminución del estado de alerta, de la coordinación y una mayor somnolencia.

• La situación anterior puede alterar la capacidad para conducir vehículos o realizar actividades que requieran una gran concentración.

• Cuando se toman antidepresivos del tipo IMAO y se consume alcohol, puede haber una importe subida de la tensión arterial al tomar ciertos alimentos.

• Medicamentos para la ansiedad, el insomnio o los analgésicos, tomados con alcohol ven incrementados sus efectos secundarios. Si además coincide con que el enfermo, además de los fármacos anteriores, toma algún antidepresivo y consume alcohol, dichos efectos secundarios pueden ser más notorios.

• Los ISRS, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, …) administrados junto con antiinflamatorios no esteroideos (ibuprofeno, diclofenaco, naproxeno, …) pueden incrementar los efectos adversos gastrointestinales propios de estos últimos.

• El empleo de ISRS o IRSN (duloxetina, venlafaxina, …), junto con analgésicos opiáceos, tipo morfina y derivados puede dar lugar al llamado síndrome serotoninérgico.

• Los ISRS, concretamente fluoxetina, fluvoxamina y sertralina, administrados con fármacos usados para bajar los niveles de colesterol en sangre (las denominadas estatinas: atorvastatina, simvastatina, …) pueden aumentar los niveles sanguíneos de estos medicamentos, con sus consiguientes problemas.

• En pacientes anticoagulados, antes de comenzar el tratamiento, es aconsejable medir el valor de INR (ratio internacional normalizada), que es un parámetro que indica la eficacia del tratamiento anticoagulante.

• En pacientes con patologías que afecten al corazón, la sertralina es el antidepresivo que tiene un mayor perfil de seguridad.

• En ancianos polimedicados, se recomienda medir el nivel de sodio en sangre, siendo los antidepresivos más idóneos agomelatina, bupropion y trazodona.

De entrada, continuamente se están sacando nuevos antidepresivos al mercado. Son en general compuestos eficaces, con pocos efectos secundarios o de escasa gravedad y con pocas interacciones.

• Ansiedad.
• Enfermedad bipolar.
• Trastornos del comportamiento alimentario.
• Fibromialgia.
• Trastorno obsesivo compulsivo.

En la siguiente infografía, se indican cuáles son los criterios que deben tenerse en cuenta para elegir un antidepresivo u otro.

 

Antidepresivos más idóneos por edad y/o situación fisiológica

Niños y adolescentes

El empleo de antidepresivos en niños y adolescentes es un tema bastante controvertido. Desde hace años se sabe que estos compuestos se asocian a un mayor riesgo de suicidio en este grupo de edad.

Aunque los antidepresivos que se emplean son del tipo ISRS y INSR, se ha comprobado que la ideación suicida y el propio suicidio son mayores en niños y jóvenes menores de 25 años, frente a jóvenes de mayor edad.

Si bien estos compuestos han demostrado ser eficaces como antidepresivos, comportan un elevado riesgo para la vida del paciente.

Es por ello que en este colectivo, se aconseja no recurrir a estos fármacos para tratar la depresión. Se prefiere optar por otras alternativas terapéuticas de más eficacia y menor riesgo.

En el caso de que sea necesario su uso, los padres o los cuidadores, deberán observar de cerca al niño y estar atentos a cambios de comportamiento que se produzcan mientras dure el tratamiento con estos fármacos.

Embarazo y lactancia

En lo referente al embarazo, en general, cuantos menos fármacos se utilicen, el riesgo de malformaciones y otros problemas, es menor.

Ahora bien, en una embarazada con depresión, el no poner tratamiento farmacológico puede dar lugar a que fruto de la depresión, ni la madre, ni el niño, se encuentren en las mejores condiciones, existiendo riesgo de problemas varios (nacimiento prematuro, bajo peso al nacer, …).

Así pues, será necesario estudiar cada caso de forma individualizada y ver qué antidepresivo es el más idóneo.

Entre los compuestos que pueden usarse, se incluyen los siguientes:

• Citalopram.
• Sertralina.
• Duloxetina.
• Venlafaxina.

Otros antidepresivos también pueden ser de utilidad, pero considerando sus efectos secundarios, no están indicados como primera opción en caso de embarazo.

Con relación a la lactancia, si bien no se aconseja el uso de antidepresivos durante este período si no es estrictamente necesario, no se ha demostrado que el uso de estos compuestos se asocie a trastornos transitorios o permanentes.

Ancianos

El colectivo anciano suele caracterizarse por la polimedicación, necesaria para hacer frente a las diferentes patologías que padecen.

Por otra parte, en la persona mayor, la sintomatología de la depresión no suele ser la misma que aparece en el adulto.

Es fundamental que el psiquiatra diagnostique que el problema que padece el anciano es un cuadro depresivo. Teniendo este diagnóstico, será necesario ver qué otros fármacos está tomando y a partir de ahí, elegir un antidepresivo que no interaccione o tenga las menores interacciones posibles con la medicación del anciano.

Los más usados son los ISRS.

En caso de depresión mayor grave, la agomelatina, un antidepresivo nuevo, es el que ha mostrado mayor eficacia, con menores problemas.

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