¿CÓMO CURAR ÚLCERAS EN LAS PIERNAS?

Un nuevo post, donde el tema a abordar es el tratamiento de las úlceras en las piernas.

La presencia de tales úlceras, en los casos más severos puede poner en serio peligro la vida de la persona afectada; en otras situaciones no tan extremas, significa un problema de salud bastante notable, que merma considerablemente la calidad de vida del afectado, como ocurre con aquellas patologías que cursan con dolor crónico (cuyo prototipo es la fibromialgia) o con cansancio continuado como la encefalitis miálgica.

A la pérdida de calidad de vida, hay que unirle los gastos médicos derivados de su tratamiento, y por supuesto, la pérdida de años de productividad laboral  que conlleva este cuadro.

Si bien, el envejecimiento es un factor de riesgo para su aparición como ocurre en otros tantos cuadros, tipo glaucoma, incontinencia fecal, problemas bucodentales, problemas de disfagia que conllevan casi siempre una nutrición enteral, y tantos otros, no es el único.

Un estilo de vida saludable, con una alimentación adecuada, que no pasa por recurrir ni a los productos detox, ni a la dieta macrobiótica, ni siquiera a alimentos ecológicos, unido a la realización de ejercicio siempre adecuado a las posibilidades y preferencias de cada persona, a ser posible controlado por su médico de cabecera, pues en según qué patologías hay determinados ejercicios no indicados, la ausencia de hábitos tóxicos como el tabaco, el control de patologías de base si las hubiese, como la diabetes por ejemplo, son factores que no deben olvidarse cuando se intenta prevenir la presencia de úlceras en las piernas.

Un punto igualmente importante, pasa por el cuidado de la piel en general, y de las piernas en particular. Esto implica que dicha piel debe estar convenientemente hidratada, usando los productos adecuados, los cuales suelen tener entre sus componentes, glicerina, un compuesto muy interesante por sus propiedades hidratantes. No hay que olvidar que una piel deshidratada, reseca, se asocia a un intenso picor, y ya se sabe, ante los picores, empieza el rascar y rascar, con el consiguiente riesgo de generar pequeñas heridas, aunque sean solo superficiales.

Para finalizar este apartado, es necesario mencionar que una úlcera (donde sea) es simplemente una herida, que si no se cura debidamente va avanzando desde las capas más superficiales de la piel, hasta llegar incluso al hueso, con el correspondiente dolor y el riego de infección asociada.

La presencia de estas úlceras en una persona mayor dificulta su movilidad y favorece sus caídas, con las consiguientes complicaciones derivadas de ellas, que pueden ir desde paso por el quirófano ante una fractura, pérdida de movilidad, y por lo tanto, en muchos casos, se suele producir una disminución de autonomía, pasando el anciano a convertirse en un paciente geriátrico, que necesitará ayuda en mayor o menor medida. A partir de aquí ya puede aparecer el síndrome post-caída (por miedo a caerse de nuevo), la necesidad de más cuidados, bien a domicilio (con el consiguiente riesgo de que aparezca el síndrome del cuidador), o bien el ingreso del anciano en una residencia. Una vez planteado ya todo el problema que puede derivar de unas “simples úlceras en las piernas”, es momento de “entrar en harina” y desarrollar el tema con toda su amplitud.

¿Qué son las úlceras en las piernas?

Antes de entrar de lleno en las úlceras en las piernas, conviene tener claro, qué significa el concepto de úlcera.

Según el dermatólogo:

• Una ÚLCERA es una pérdida de integridad de la piel, que afecta por lo menos a la dermis y es causada por un proceso patológico.

• Cuando la pérdida de la integridad de la piel es debida a un proceso traumático, y no a un proceso patológico, se habla de HERIDA.

• El término ULCERACIÓN hace referencia hace referencia a un proceso agudo, mientras que la denominación ÚLCERA se aplica para procesos crónicos.

La úlcera en la pierna es una lesión con pérdida de la integridad cutánea, epitelio y tejido conectivo subcutáneo, debido a múltiples orígenes que dificultan la cicatrización. Suelen tener una evolución crónica en la que casi nunca hay cicatrización espontánea.

Pueden aparecer de forma espontánea o accidental, aunque en su origen puede haber una patología que afecte a todo el organismo, o bien, solo a la pierna en cuestión.

Dependiendo de la profundidad de la úlcera, pueden verse afectadas las siguientes estructuras:

• Piel (con todas sus capas).
• Músculo.
• Hueso.

La presencia de una úlcera implica:

• Pérdida de la integridad cutánea.
• Origen diverso.
• Duración igual o superior a los 6 meses.
• Dolor en la zona ulcerada, que puede ser más o menos intenso.
• Movilidad dificultosa.
• Alteración de la propia imagen corporal.

En los últimos años, se ha observado una mayor frecuencia de úlceras en las piernas, las cuales son especialmente frecuentes en:

• Personas mayores de 60 años, en las cuales el envejecimiento juega un importante papel etiológico.
• Personas obesas.
• Personas diabéticas.
• Personas fumadoras.

¿Por qué salen úlceras en las piernas?

Las causas capaces de producir úlceras en las piernas son muy variadas; no obstante, a grandes rasgos, tales úlceras se distribuyen en estas tres tipologías: arteriales, venosas y neuropáticas.

Las ÚLCERAS ARTERIALES son debidas a problemas de isquemia, que dificultan que los tejidos reciban la sangre que necesitan, con su correspondiente contenido en nutrientes y oxígeno. Como su nombre indica afectan a las arterias

Las ÚLCERAS VENOSAS se producen por problemas en el retorno venoso, es decir, en el regreso de la sangre desde las distintas zonas corporales hasta el corazón; en las venas, se producen una serie de fallos que dificultan ese movimiento de la sangre.

Las ÚLCERAS NEUROPÁTICAS son comunes en personas diabéticas, ya que cuando la enfermedad diabética no está bien controlada, a largo plazo, es común que se produzca una pérdida de sensibilidad en las terminaciones nerviosas, lo que técnicamente se conoce como neuropatía. Esa pérdida de sensibilidad en los miembros inferiores es la base que sustenta la aparición de este tipo de úlceras

Tipos de úlceras en las piernas

Úlceras arteriales

Las úlceras arteriales también se conocen como úlceras isquémicas, denominación que hace referencia a su etiología.

La úlcera se produce como consecuencia de la isquemia que se produce en determinados territorios de la pierna, los cuales no reciben la suficiente irrigación sanguínea, con lo que esto supone de ausencia de nutrientes y oxígeno, necesarios para el normal funcionamiento de esas células.

Tiene lugar una obstrucción de la arteria, fruto de una arteriosclerosis (con la consiguiente enfermedad arterial periférica), una hipertensión, una compresión mantenida del lecho capilar; otros factores que también dificultan la irrigación arterial son una trombosis, una embolia, …

Factores como el tabaquismo, o la diabetes (con todo su cortejo de problemas circulatorios) también están implicados en su origen.

El resultado final es que las células, los tejidos y los músculos de las extremidades inferiores se ven privadas de oxígeno, lo que lleva a la muerte celular.

La muerte de células resultante, se exteriorizará en una herida abierta, que puede curar muy lentamente o no curarse nunca del todo, porque no hay oxígeno para ayudar en el proceso de cicatrización.

Normalmente las lesiones se observan en las zonas distales de la pierna: dedos de los pies (puntos sometidos a presión de los pies, punta de los dedos, zonas interdigitales), talón, sobre prominencias óseas.

Morfológicamente, estas úlceras presentan un tamaño pequeño, bordes regulares y eritematosos con forma definida. Es común que profundicen y lleguen hasta el hueso.

De las úlceras que aparecen en las piernas, aproximadamente un 7% son úlceras arteriales.

Las úlceras arteriales son más frecuentes a medida que avanza la edad de la persona.

La población con más riesgo de padecer estas úlceras, incluye:

• Fumadores.
• Diabéticos.
• Hipertensos.
• Pacientes con insuficiencia renal.
• Pacientes afectados de enfermedades inflamatorias, tipo lupus.
• Pacientes con linfedema.

Úlceras venosas

Las úlceras venosas implican una rotura de la epidermis, como en cualquier otra úlcera, pero su origen es la denominada insuficiencia venosa.

De hecho representan la máxima expresión de la insuficiencia venosa crónica.

En la siguiente presentación interactiva, se explica claramente en qué consiste la denominada insuficiencia venosa crónica.

Como se explica en la presentación anterior, su aparición indica un fallo en el sistema de retorno venoso sanguíneo, con independencia de que haya obstrucción o no del flujo de sangre.

Fruto de ese fallo en el retorno venoso, se va originando una acumulación de líquidos y exudados proteicos en el tejido subcutáneo, aparece la consiguiente hinchazón o edema, y finalmente un pequeño traumatismo sobre esa lesión preulcerosa, es la que genera la úlcera en sí.

Representan el 85% del total de úlceras vasculares, siendo más comunes en la mujer respecto al varón en una proporción 3 frente a 1. Son más frecuentes a partir de los 65 años, afectando aproximadamente al 6% de la población.

Los factores que favorecen su aparición son:

• Obesidad.
• Sedentarismo.
• Alteraciones hormonales.
• Obstrucción linfática.
• Genética.
• Estreñimiento crónico.

Úlceras neuropáticas

Las úlceras neuropáticas deben su existencia a la pérdida de sensibilidad que afecta al sistema nervioso periférico y que, en este caso, se producen en los miembros inferiores de las personas diabéticas. Puesto que buena parte de las lesiones tienen lugar a nivel del pie, también es común denominarlas pie diabético.

Una diabetes mal controlada, a largo plazo, provoca una serie de daños en el organismo; entre esos daños se incluye la denominada neuropatía diabética, que implica la pérdida de sensibilidad en las terminaciones nerviosas existentes en las piernas, en este caso.

Esto tiene como consecuencia que una persona con dicha neuropatía, si sufre un rasguño o un traumatismo en la pierna, no nota dolor, y no se percata del mismo, lo cual con el tiempo, acaba generando la úlcera.

Las lesiones tienden a aparecer en las zonas de apoyo del pie, como se indica en la imagen siguiente.

Alrededor del 15% de los pacientes diabéticos acaba desarrollando úlceras en las extremidades inferiores. En los países desarrollados el rango oscila entre el 4% y el 10%, en función del sexo, la edad y el tipo de población.

Cada año aproximadamente, 4 millones de personas con diabetes acaban desarrollando una úlcera; dicha úlcera en el 85% de los casos, es el paso previo a la amputación de la zona necrosada.

Cuando aparecen en la zona plantar, tienen forma ovalada, son profundas, con bordes callosos y base granulada.

En su origen destacan los siguientes factores:

• Diabetes de larga evolución y mal control, la cual a la larga acaba provocando la neuropatía diabética.

• Deformidades en el pie, tipo dedo en martillo, dedo en garra, hallux valgus (juanetes) ….

El principal problema que plantea la úlcera neuropática, tiene que ver con su difícil cicatrización, que lógicamente conlleva altos niveles de infección.

La presencia de hábitos tóxicos que incidan sobre la circulación sanguínea, así como la situación social de la persona, especialmente si esta es desfavorecida, van a propiciar la mala evolución de la úlcera, pues frecuentemente aquellos pacientes en situación de pobreza no suelen seguir las recomendaciones, ni tampoco acuden al centro sanitario con la frecuencia debida.

Síntomas y principales complicaciones de las úlceras en las piernas

Este punto queda explicado de forma más gráfica y didáctica en la siguiente presentación.

Para sanar, o en definitiva, para tratar las úlceras presentes en las piernas, lo primero que se requiere es hacer un correcto diagnóstico, que permita saber si esa herida se corresponde con uno de los siguientes tipos de úlcera:

• Arterial.
• Venosa.
• Neuropática.

¿Cómo sanar úlceras en las piernas?

El primer paso para proceder a tratar las úlceras presentes en los miembros inferiores, es saber si es una úlcera arterial, venosa o neuropática, por lo tanto, el diagnóstico es fundamental.

Diagnóstico de las úlceras presentes en los miembros inferiores

El primer paso para hacer un correcto diagnóstico de las úlceras presentes en las piernas, es efectuar un diagnóstico diferencial, teniendo en cuentas las características que diferencian a unas de otras; eso se muestra en la siguiente tabla.

	VENOSA	ARTERIAL	NEUROPÁTICA
Edad / Sexo	Mayor frecuencia en mujeres	Varones mayores de 45 años y mujeres mayores de 60 años	Por igual en ambos sexos en diabéticos de larga evolución
Pulsos	Presentes	Débiles o ausentes	Presentes
Índice tobillo / brazo	Mayor de 0.8	Menor de 0.8	Mayor de 1.2 por calcificación de arterias
Localización	Tercio inferior Cara interna	Variable Sobre prominencias óseas	Plantar Cara lateral de los dedos
Morfología	Oval	Irregular, pequeñas, redondeadas, superficiales	Oval
Márgenes / Bordes	Bordes socavados Delimitados Suaves	Planos, lisos Necróticos, atróficos No sangran	Bordes socavados
Lecho	Fibrinoide Granulado Sangrante Exudativo	Atrófico Presencia de costra o placa necrótica Exudado escaso, salvo infección	Granulado
Dolor	Variable, aumenta si hay infección Se alivia en decúbito La elevación de la extremidad lo alivia	Importante Aumenta en decúbito Empeora con la elevación de la extremidad	Ausente No se modifica con la elevación de la extremidad
Otros signos	Edema, piel enrojecida y edematosa Calor local Varicosidades	Piel seca, brillante, atrófica y blanquecina Descenso de temperatura Uñas engrosadas, sin vello

Una vez que ya se sabe el tipo de úlcera que es, hay que tener en cuenta la patología de base que es la que da lugar a la úlcera. Cuando se plantea el tratamiento, este debe incluir:

• Patología de base: fármacos, medidas no farmacológicas.

• Tratamiento local de la herida.

Tratamiento de las úlceras arteriales

La aparición de una úlcera arterial implica que la enfermedad arterial periférica está muy avanzada

Una característica de las úlceras arteriales es que son extremadamente dolorosas y tienen un alto riesgo de infección.

El tratamiento a nivel de Atención Primaria debe incluir:

Tratamiento médico de todos aquellos factores que empeoran la enfermedad de base.

Tabaquismo.
Hipertensión arterial.
Dislipemia.
Antitrombóticos.

Tratamiento específico de la claudicación intermitente.

Fármacos: pentoxifilina y cilostazol, entre otros.
Ejercicio físico.

Una idea importante en cuanto al tratamiento:

El tratamiento quirúrgico va a depende de dos factores:

Situación clínica general del paciente.
Extensión del territorio que haya que revascularizar.

Si no existe posibilidad de revascularizar, la única opción es la amputación de la zona correspondiente.

En lo referente al tratamiento local de la úlcera en sí, deben considerarse los siguientes puntos:

• Administración de un analgésico previamente a la cura.
• Retirar suavemente el vendaje previo.
• Lavar con agua y jabón; limpiar con suero fisiológico, retirando el resto del exudado.
• Si hay infección, tratar lo antes posible con antibiótico.
• No utilizar apósitos oclusivos (este tipo de apósitos son mantienen la herida cerrada herméticamente)
• Dependiendo del estado de la úlcera pueden usarse apósitos de otro tipo: alginatos, hidrogeles, plata,..., con el fin de favorecer la cicatrización y la curación.

Otras medidas aconsejadas incluyen:

• Elevar el cabecero de la cama, aproximadamente unos 15⁰.

• Evitar dejar caer la pierna.

• No emplear ropa ajustada de cintura hacia abajo.

• No utilizar vendajes compresivos, ni esparadrapos sobre la piel.

• Usar calzado adecuado, así como medidas de rehabilitación.

Algunos ejemplos de calzado recomendado para invierno

Otros ejemplos de calzado recomendado para verano

En lo referente al tiempo que tarda la úlcera en curar, es difícil de pronosticar, pues influyen factores muy diversos; de entrada la curación total de la úlcera es lenta.

Tratamiento de las úlceras venosas

Una vez efectuado el correspondiente diagnóstico diferencial, y teniendo la certeza, de que la herida en cuestión se corresponde con una úlcera venosa, se inicia su correspondiente tratamiento específico.

Dicho tratamiento queda recogido en la siguiente presentación interactiva.

Tratamiento de las úlceras neuropáticas

El abordaje terapéutico de las úlceras neuropáticas requiere paciencia, experiencia y seguridad profesional.

Por supuesto, en la medida en que la diabetes esté bien controlada, la aparición de tales úlceras y todas sus complicaciones, será más improbable. De ahí, que un adecuado seguimiento de la diabetes, con independencia de que ésta sea tipo 1 o tipo 2, es decisivo para prevenir estos cuadros

De hecho, cuando se plantea el tratamiento de las mismas, el objetivo final es ayudar a la cicatrización y evitar la amputación. 

Un problema prioritario que se plantea en las úlceras neuropáticas es su elevado riesgo de infección, que no se circunscribe únicamente a la úlcera en sí, sino que existe la posibilidad de que se propague la citada infección a todo el pie, especialmente por las alteraciones circulatorias y metabólicas, típicas de la diabetes.

Teniendo en cuenta las características y problemas que confluyen en el pie diabético, el mejor tratamiento de las úlceras neuropáticas, es su prevención.

El tratamiento de la ulceración en el pie de los pacientes diabéticos debe inicialmente contra su causa, concretamente contra la presión. El alivio de la presión plantar puede conseguirse con el reposo en cama y evitando apoyar en lo posible el pie.

Otro punto igualmente importante tiene que ver con la limpieza de la úlcera en sí, lo que supone lavado con agua y jabón y desbridamiento regular para eliminar todo el tejido no viable, así como la hiperqueratosis y el tejido necrótico, si lo hubiese.

Si existe dolor, especialmente en el momento de la cura, tanto en úlceras neuropáticas, como en úlceras arteriales o venosas, este se tratará en función de su intensidad, de acuerdo con los correspondientes protocolos.

Normalmente el tratamiento de estas úlceras corre a cargo de equipos multidisciplinares.

¿Cómo evitar las úlceras en las piernas?

La mejor forma de evitar las úlceras en las piernas, es previniéndolas, lo que implica actuar sobre aquellos factores de riesgo que favorecen la correspondiente patología de base.

Así pues, en líneas generales, las principales medidas preventivas incluyen:

• Evitación del tabaquismo.
• Corrección de las hiperlipemias.
• Control de la diabetes.
• Evitación de las varices.
• Tratamiento del denominado síndrome postrombótico.

Una vez que ha aparecido una úlcera en la pierna, con independencia de su tipología (arterial, venosa, neuropática) y esta ha cicatrizado, esto no implica que no pueda volver a aparecer nuevamente, por lo que habrá que hacer lo que se denomina una prevención secundaria, que puede considerarse específica para cada tipo de úlcera, como indica la siguiente imagen.

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