Un nuevo post, dedicado en este caso a la demencia senil, muy ligada a otra realidad que ya se ha tratado en este blog, como es el envejecimiento, unido en no pocos casos al síndrome del cuidador, con toda la problemática que este cuadro conlleva. Y siendo realistas, no es lo mismo tener en la casa a alguien con una colostomía, aun cuando el afectado no sea capaz de manejarse solo, alguien con un cuadro de autismo, o por seguir poniendo ejemplos, una persona con celiaquía que no tolera el gluten. Todos estos cuadros que se han nombrado, si hay algo que los caracteriza es que normalmente el enfermo y el equipo médico que lo trata, conocen las patologías y a pesar de las posibles variantes que pueda haber en cada caso particular, se sabe de qué enfermedad se está hablando. En el caso de la demencia senil, la situación es más compleja, pues para unos, esta terminología es el equivalente a la enfermedad de Alzheimer; para otros es el comienzo del deterioro cognitivo que acompaña a muchos ancianos, incluso para algunos es la forma correcta de decir “se le ha ido la cabeza”.
Es evidente que aquí hay una cantidad de conceptos, que si bien tienen algunos aspectos comunes, no son equivalentes y no puede decirse que se esté ante un mismo cuadro. Para terminar esta introducción, incluso la propia palabra demencia tiene un matiz peyorativo, y a veces, el término “demente” se utiliza como forma de insulto hacia alguien. Así pues, en este post nos vamos a centrar en informar sobre qué es una demencia senil, con objeto de que la población vaya teniendo progresivamente una educación sanitaria que le permita conocer las enfermedades más comunes, y a la vez, detectar cuando están intentando venderle un bulo.
En este caso, se cuenta con la colaboración de Elsa Sánchez Peña y Montse Solé Casals, expertas profesionales del sector geriátrico y componentes del equipo de Qida.es, con cuyo asesoramiento se ha podido escribir este post. Una vez planteada ya toda la problemática que rodea la demencia senil, se procede a “entrar en harina” y desarrollar el tema.
¿Cómo comienza la demencia senil?
Antes de empezar a analizar la forma de presentación de este cuadro, conviene tener claro qué es la demencia senil.
¿Qué es la demencia senil?
La OMS define la demencia como un “síndrome, generalmente de naturaleza crónica o progresiva, caracterizado por el deterioro de la función cognitiva (entendida esta como la capacidad que engloba todas las funciones superiores del ser humano), más allá de lo que podría considerarse una consecuencia normal del envejecimiento. El adjetivo senil se usaba antiguamente debido a que la mayoría de los afectados, desarrolla demencia en la vejez, después de los 65 años, con lo que la demencia se veía como una parte inevitable del mencionado envejecimiento.
Sin embargo, la realidad es que el término demencia senil está ya en desuso e implica diversos riesgos.
¿Por qué está en desuso?
Básicamente por 2 razones:
- Es incorrecto.
- Limita las opciones de tratamiento de la persona, llegando a poner en riesgo la vida de esta.
La demencia es un trastorno que a menudo se produce en personas mayores, porque con el paso de los años las neuronas se van deteriorando.
Esto se traduce en que el anciano puede ser más lento comprendiendo palabras, manteniendo conversaciones, en sus movimientos, e incluso, puede tener pequeños despistes.
Ahora bien, eso no significa que todas las personas mayores tengan demencia. El gran problema que se plantea aquí, es que a lo largo de la historia de la Medicina, ha sido muy común añadir el adjetivo senil a cualquier patología que fuese más prevalente en ancianos. Se hablaba de cataratas, cardiopatías, degeneración macular, demencia,… Esto hacía pensar que dichos cuadros iban inevitablemente unidos al envejecimiento. Este hecho poco a poco ha ido cambiando, con lo cual dichas patologías se sabe que son frecuentes, pero no inevitables.
En cambio, con la demencia, el uso del adjetivo senil se resiste a desaparecer y aunque se comprueba que su uso va disminuyendo, aún sigue empleándose.
Esto implica desconocimiento de las enfermedades que causan demencia, pero también conlleva discriminación en función de la edad.En definitiva, ante un diagnóstico de demencia senil, lo más adecuado es pedir al médico que este indique “demencia debido a …”, de modo que se intente descubrir cuál es la causa que provoca dicha demencia en ese caso particular, ya que en función del origen, el tratamiento será uno u otro. Puesto que ya se ha repetido varias veces que el término demencia senil no es una denominación adecuada, que solo induce a errores, es conveniente aclarar el concepto de demencia.
La demencia no hace referencia a ninguna enfermedad en concreto.Es un término que se utiliza para describir un grupo de síntomas que afectan la memoria, el pensamiento y las habilidades sociales y que son lo suficientemente graves como para interferir en la vida diaria del afectado. Conviene señalar que hay varias enfermedades que pueden provocar demencia. Por otra parte, la demencia casi siempre empieza con una pérdida de memoria. Ahora bien, el hecho de padecer una pérdida de memoria, no implica el padecimiento de una demencia.
¿Cómo diferenciar entre envejecimiento y demencia?
Las diferencias entre lo que es un procedimiento normal de envejecimiento y una demencia, se muestran en la siguiente infografía.
¿Es la demencia una enfermedad mental?
Realmente esta pregunta no es nada fácil de responder. Atendiendo a la clasificación de enfermedades mentales, para la cual se usa el Manual diagnóstico y estadístico de las enfermedades mentales (DSM por sus siglas en inglés), publicado por la Asociación Americana de Psiquiatría, en su quinta edición, conocido con las siglas DSM-5, dicho manual introduce el concepto de trastorno neurocognitivo, para el cual caben 3 categorías:
Soy
ADELA-EMILIA GÓMEZ AYALA
(Farmacéutica)
- Delirium.
- Trastorno neurocognitivo menor (correspondiente al conocido como deterioro cognitivo leve).
- Trastorno neurocognitivo mayor (que se correspondería con lo que hoy se denomina demencia).
Ambos trastornos neurocognitivos (mayor y menor) se diferencian únicamente por la intensidad de los síntomas y su repercusión en la funcionalidad del paciente, sin hacer referencia a los síntomas conductuales y psicológicos que aparecen en una demencia, y que en función del tipo de demencia pueden ser los primeros en hacer acto de presencia.
¿Cuáles son los síntomas y las fases de la demencia?
Los síntomas de la demencia pueden clasificarse en 2 grandes grupos:
- Cognitivos.
- Conductuales.
El predominio de unos síntomas sobre otros va a depender del origen de la demencia, aunque al tratarse de un cuadro degenerativo, con el paso del tiempo tienden a ir empeorando. Así pues los síntomas que pueden encontrarse en una demencia, que estarán más o menos marcados, dependiendo de la fase de la misma, son:
- Problemas de memoria, que tienden a ser los primeros en aparecer y casi siempre son detectados por otra persona.
- Dificultades para memorizar o realizar actividades que requieran pensar. Su capacidad de comprensión se ve alterada y son frecuentes los malentendidos.
- Problemas con el lenguaje, que suele iniciarse con dificultad para encontrar el nombre de los objetos y a medida que el cuadro progresa, el enfermo es incapaz de encontrar las palabras o mantener una conversación. Incluso habrá dificultades para pronunciar las palabras y acabará sin hablar.
- La desorientación espacial y/o temporal también aparece, lo que se traduce en que si el enfermo sale a la calle, es muy probable que se pierda y, en lo que respecta a la noción del tiempo es muy probable que no sepa en qué año, mes o día está.
- A las dificultades para comunicarse debido a los problemas del lenguaje, se unen cambios de personalidad o humor, así como pérdida de habilidades sociales, que pueden generar comportamientos inapropiados en público, e incluso conatos de agresividad.
- Otro problema es el cambio de horario, tendiendo a dormir de día y estar insomne durante la noche; esto incrementa el riesgo de alucinaciones, delirios y depresión.
- El enfermo pierde su capacidad de razonamiento, con lo cual no es capaz de determinar la peligrosidad de sus acciones.
- Aparecen también dificultades de movimiento, que son debidas a la incapacidad para coordinar las rutinas de la vida diaria.
- A medida que el cuadro avanza, también surgen incontinencia urinaria y fecal.
Estos son los diferentes cambios que el paciente experimenta en una demencia, pero es obvio que desde que se hace el diagnóstico hasta que se produce el fallecimiento, hay una fase intermedia, en la cual los síntomas mencionados se van haciendo más patentes. En la siguiente presentación interactiva, se indican las fases que pueden distinguirse en una demencia y sus principales características.
Tipos de demencia
Las demencias se pueden clasificar en varios tipos en función de varios criterios.
Según sean reversibles o no
Es una obviedad que cada paciente requiere una valoración individualizada, pues en un número importante de casos, la demencia es provocada por una determinada afección médica tratable.
Demencias reversibles
Ejemplos de estos cuadros tratables, capaces de generar demencia son:
- Tumores cerebrales.
- Procesos infecciosos.
- Deficiencias hormonales o vitamínicas.
- Consumo de drogas o ciertos fármacos.
- Traumatismos craneoencefálicos.
- Abuso de alcohol.
Generalmente tratando el cuadro de base, lo habitual es que la demencia desaparezca.
Demencias irreversibles
En este grupo se engloban la mayoría de las demencias, las cuales una vez que aparecen no tienen vuelta atrás. Se incluyen aquí:
- Enfermedad de Alzheimer.
- Demencia vascular.
- Demencia con cuerpos de Lewy.
Según sean de predominio cortical o subcortical
En este caso, las demencias se clasifican en función de la zona cerebral, principalmente afectada. Se distingue entre:
Demencias corticales
La estructura afectada es el cortex cerebral, lo que se evidencia por la presencia de:
- Amnesia (pérdida de memoria).
- Afasia (afectación del lenguaje, con problemas en el habla, la escritura o la mímica).
- Apraxia (incapacidad para realizar tareas motoras que requieran recordar patrones o secuencias de movimientos).
- Agnosia (incapacidad para procesar información sensorial: reconocimiento de objetos, personas, sonidos, olores,…).
- Problemas en la memoria operativa de trabajo.
Un ejemplo de demencia cortical es la enfermedad de Alzheimer.
Demencias subcorticales
En este caso hay una disminución en la estructura profunda de la sustancia gris y blanca, que afecta a los ganglios basales, el tálamo, los núcleos de la base y las proyecciones de estas estructuras hacia el lóbulo frontal. Esto se traduce en:
- Alteraciones en el nivel de vigilancia y en la atención.
- Dificultades en el procesamiento de la información.
- Retraso psicomotor.
- Dificultades en la evocación y capacidad de abstracción.
- Problemas en la capacidad de desarrollar estrategias.
- Alteraciones del afecto y la personalidad (depresión, apatía, …).
Demencias axiales
Este tipo de demencias son debidas a lesiones ubicadas en las estructuras mediales del lóbulo temporal, hipocampo, cuerpos mamilares e hipotálamo. Estas lesiones se traducen en:
- Desorientación.
- Amnesia.
- Despreocupación.
- Falta de iniciativa.
Según la implicación que tenga el factor genético
Familiar
Su causa es la alteración de ciertos genes que se heredan con carácter dominante, dando lugar en los descendientes a un tipo de enfermedad de Alzheimer, que coincide con la enfermedad de Alzheimer que aparece en edades tempranas hacia los 30-40 años, aunque en estos casos de enfermedad precoz, la mayoría se dan entre los 50 y 60 años. En este caso hay 3 mutaciones implicadas que afectan a los siguientes cromosomas:
- Cromosoma 21.
- Cromosoma 14.
- Cromosoma 1.
Esporádica
Se sabe que hay muchos genes implicados en la enfermedad de Alzheimer que aparece en edades avanzadas. Se habla incluso de más de 100 genes. Esta modalidad de Alzheimer tiende a aparecer en personas con más de 65 años, siendo la forma más común. Se sabe que hay una mutación que afecta al cromosoma 19, pero su origen es desconocido.
Demencias más importantes
Si bien la enfermedad de Alzheimer es la demencia más común, hay alrededor de 50 enfermedades que pueden generar demencia.
Algunas de estas enfermedades son tratables, de ahí la importancia de saber qué causa subyace tras una demencia, como ya se ha dicho. A continuación, se analizan las demencias más frecuentes.
Enfermedad de Alzheimer
Es el tipo de demencia más común.
Esta enfermedad lleva el nombre de su descubridor, un médico alemán (Alois Alzheimer), quien examinó el cerebro de una mujer muerta de una rara enfermedad y encontró las formaciones que son características de esta patología.
En este tipo de demencia se ven afectadas las áreas cerebrales responsables de diferentes funciones mentales, entre las que se encuentra la memoria, a la vez que hay una disminución de neurotransmisores.
Aunque no se conocen con exactitud los genes implicados en su origen, parece que un gen importante es el de la Apolipoproteína E4, el cual incrementa el riesgo de padecer esta enfermedad en su forma tardía. Su diagnóstico con el 100% de precisión es difícil, pudiendo confirmarse solo con autopsia.
Demencia vascular
La demencia vascular es otra forma de demencia bastante frecuente; de hecho por número de casos es la que sigue a la enfermedad de Alzheimer.
Con frecuencia la sintomatología aparece de forma brusca, aunque el cuadro puede avanzar lentamente siendo muy difícil de distinguir de una demencia tipo Alzheimer.
Los síntomas más notorios, por encima de la pérdida de memoria, incluyen:
- Dificultades para resolver problemas.
- Lentitud del pensamiento.
- Problemas de concentración y organización.
Demencia con cuerpos de Lewy
Esta demencia debe su nombre a la presencia de unas estructuras proteicas redondeadas y anómalas, las cuales se extienden difusamente por regiones corticales y subcorticales. Estas formaciones reciben su nombre (cuerpos de Lewy), por su descubridor, el neurólogo francés Frederich Heinrich Lewy, quien comprobó que producían una sintomatología con gran afectación cognitiva y del movimiento.
Este tipo de demencia es más común en hombres respecto a mujeres. Sus síntomas principales incluyen un deterioro de la memoria no tan marcado como en la enfermedad de Alzheimer, pero por el contrario hay un daño más grave que afecta a la función visuoespacial, a la atención y a aquellas capacidades ligadas a las funciones ejecutivas. Su avance es más rápido comparado con la citada enfermedad de Alzheimer. Fluctúan momentos de lucidez cognitiva, con otros de gran confusión.
Frecuentemente, los cuerpos de Lewy aparecen en regiones cerebrales lesionadas por la enfermedad de Parkinson.
Demencia frontotemporal o enfermedad de Pick
Esta demencia engloba un conjunto de enfermedades que se caracterizan por una progresiva degeneración de los lóbulos frontales y temporales del cerebro.Dichas regiones intervienen en la modulación de la personalidad y la conducta, la toma de decisiones, el procesamiento de las emociones y el lenguaje.
Fruto del extraño comportamiento que muestran quienes la sufren, normalmente es el psiquiatra quien tiende a realizar el diagnóstico inicial.
En sujetos menores de 60 años, esta es la causa más común de demencia, mientras que entre los 45 y los 64 años, afecta al mismo número de personas que la enfermedad de Alzheimer.
Su diagnóstico únicamente puede confirmarse mediante autopsia.
Demencia mixta
Este tipo de demencia se considera una combinación entre varios tipos: enfermedad de Alzheimer,demencia vascular y demencia con cuerpos de Lewy. Según las autopsias realizadas a personas con más de 80 años diagnosticadas de la citada demencia mixta, lo que habría sería una combinación de las 3 anteriores. El mecanismo exacto se desconoce, habiéndose observado “rasgos” de los mecanismos implicados en los otros 3 tipos. Parece ser que existe un componente genético que tiene que ver con el gen de la Apolipoproteína E4.
¿Cuánto tiempo puede vivir una persona con demencia?
Esta es otra pregunta que tampoco tiene fácil respuesta, pues influyen varios factores, tales como el tipo de demencia y lo avanzada que esté dicha demencia en el momento del diagnóstico. En líneas generales, la demencia progresa durante años hasta que el enfermo muere. Como factores de mal pronóstico en un sujeto con demencia, se incluyen:
- Existencia de problemas de movilidad.
- Apatía.
- Existencia de alucinaciones.
- Sexo masculino.
- Antecedentes de diabetes y/o enfermedad cardiovascular.
- Edad superior a los 85 años.
Normalmente las causas de muerte en un enfermo con una demencia ya avanzada, suelen ser:
- Desnutrición
- Infecciones
- Neumonía.
¿Cómo diagnosticar una demencia?
El diagnóstico de una demencia y el tipo de la misma no suele ser especialmente fácil, pues de entrada no hay ninguna prueba que diagnostique por sí sola la demencia. El médico revisa los antecedentes médicos y los síntomas, llevando a cabo también un examen físico. En definitiva, el citado diagnóstico se basa en la evaluación neuropsicológica y en las pruebas de imagen.
EVALUACIÓN NEUROLÓGICA
El médico evalúa las habilidades cognitivas del paciente: memoria, habla, percepción visual, atención, resolución de problemas, movimiento, sentido y otras áreas.
PRUEBAS DE IMAGEN
- Tomografía computarizada o resonancia magnética.
Ambas exploraciones pueden verificar si hay evidencia de accidente cerebrovascular, sangrado, tumor o hidrocefalia.
- Tomografía por emisión de positrones.
Muestra patrones de actividad cerebral y si el cerebro presenta depósitos de proteína amiloide, la cual es una formación característica que se observa en la enfermedad de Alzheimer.
ANÁLISIS CLÍNICOS
Algunos análisis de sangre permiten detectar problemas físicos que pueden dañar la función cerebral (baja actividad de la glándula tiroidea, deficiencia de vitamina B12).
A veces se analiza el líquido cefalorraquídeo con la finalidad de detectar signos de infección o inflamación, o bien, marcadores de alguna enfermedad degenerativa.
EVALUACIÓN PSIQUÁTRICA
Tiene como finalidad determinar si alguna afección de salud mental, como la depresión, contribuye a los síntomas.
¿Qué profesional sanitario atiende a un enfermo con demencia?
Una vez que ya se tiene claro, como se ha repetido varias veces, que la pérdida de memoria u otros déficits cognitivos no forman parte de un envejecimiento normal, lo más común es que sea el médico de atención primaria, conocedor de la historia clínica del paciente, quién determine que ese enfermo debe ser derivado a otro nivel asistencial. En ese otro nivel asistencial, al enfermo se le harán las pruebas pertinentes para determinar qué exámenes necesita el citado enfermo.
Así pues, el neurólogo como experto en enfermedades cerebrales y del sistema nervioso, puede ser uno de los especialistas implicados en el diagnóstico y seguimiento de estos enfermos. Por otra parte, el psiquiatra como especialista en enfermedades mentales y estados anímicos que pueden condicionar el comportamiento del paciente, también pueden encargarse del diagnóstico y seguimiento de pacientes con demencia.
Un punto fundamental, por encima de quién sea el especialista más adecuado para hacer el diagnóstico y seguimiento del paciente con una demencia es que: Dicho diagnóstico se efectúe cuanto antes, de modo que si se trata efectivamente de una demencia, esta se encuentre en su fase más inicial posible.
El diagnóstico precoz es importante en cualquier enfermedad, pero en el caso de la demencia, por el tipo de evolución y las connotaciones derivadas de dicho avance, cuánto antes se diagnostique, mejor para todos: enfermo y familia.
¿Cómo tratar la demencia?
La mayoría de las demencias, sean del tipo que sean, no tienen curación; únicamente se puede controlar los síntomas durante un tiempo. Básicamente se distinguen 2 tipos de terapias: farmacológica y no farmacológica.
Terapia farmacológica
Se distinguen varios grupos de fármacos que pueden ser útiles. Ahora bien, antes de entrar en este punto y considerando que dependiendo de lo avanzada que esté la demencia, el enfermo probablemente no esté en condiciones de controlar su medicación, conviene que sea otra persona quien se haga cargo de este tema. En relación con la medicación, es muy común que el anciano además de los fármacos que le prescriban para la demencia, ya esté tomando otros para otras dolencias que pueda tener.
Lo aconsejable es que periódicamente, el cuidador o quien se responsabilice de él, revise junto con el médico de cabecera toda la medicación que toma el anciano, de forma que aquellos medicamentos para la demencia u otras patologías, que ya carezcan de utilidad, deje de tomarlos. Se evitan así interacciones farmacológicas y duplicidades que no son nada beneficiosas. Una vez hecha esta advertencia, se analizan ahora los fármacos que pueden mejorar temporalmente la sintomatología de la demencia.
Inhibidores de la colinesterasa
Incluyen los siguientes fármacos:
- Donepezilo
- Rivastigmina.
- Galantamina.
Estos compuestos actúan sobre un neurotransmisor (la importancia de los neurotransmisores para el buen funcionamiento del sistema nervioso, se trató en el post dedicado a los antidepresivos), en este caso la acetilcolina, la cual se encarga del funcionamiento de la memoria y del razonamiento. Suelen emplearse fundamentalmente en la enfermedad de Alzheimer, aunque también tienen cierta utilidad en otras demencias como la vascular, la que se produce por la enfermedad de Parkinson o la demencia con cuerpos de Lewy.
Memantina
Este fármaco actúa regulando la actividad de otro neurotransmisor, el glutamato, implicado en funciones cerebrales como el aprendizaje y la memoria. A veces se pauta junto con un fármaco del grupo anterior. Uno de sus efectos secundarios comunes es el vértigo.
Otros medicamentos
En algunos casos, la demencia se acompaña de otros síntomas o trastornos tales como alucinaciones, alteraciones del sueño, agitación, demencia,…
En esta situación el médico prescribe fármacos para controlar estos síntomas: antidepresivos, ansiolíticos, antipsicóticos,…
Terapia no farmacológica
Algunos de los síntomas y problemas de comportamiento que aparecen en las demencias, pueden beneficiarse de medidas que supongan un cambio en el estilo de vida y de un tratamiento no farmacológico. Tales tratamientos incluyen:
- Modificación del entorno
Reducir el desorden y los ruidos redunda en que el enfermo pueda concentrarse más fácilmente y hacer alguna actividad.
Normalmente su calidad y expectativa de vida, mejora notablemente.
- Terapia ocupacional.
Un terapeuta ocupacional puede mostrar al enfermo qué hacer para que la casa sea más segura, a la vez que le enseña estrategias de afrontamiento.
Se pretende así evitar caídas, mejorar el comportamiento,…
- Simplificar tareas.
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