¿QUÉ ES LA NUTRICIÓN ENTERAL DOMICILIARIA?

Nuevo artículo en el blog, y en este caso dedicado a la nutrición enteral. Las palabras nutrición y enteral, es evidente que hacen referencia a alimentación e intestino; por lo tanto, no hace falta ser un lince para imaginar que el artículo está relacionado con el campo de la citada alimentación.

El tema nutrición ya se ha tocado en más de una ocasión, hablando desde alteraciones más o menos comunes como la intolerancia a la lactosa, la diferencia entre un cuadro de malabsorción y una alergia alimentaria o el siempre polémico y confuso tema del etiquetado de los alimentos y otros reclamos para su venta. También se han comentado ciertas modas como las dietas detox, la dieta macrobiótica, los alimentos ecológicos, …

La nutrición enteral guarda relación con situaciones en las que por la razón que sea, por ejemplo, el envejecimiento y sus cuadros asociados, algunas enfermedades que afectan al aparato digestivo, …, la persona no puede ser alimentada de forma habitual.

En estos casos se emplea esta forma de alimentación, la cual, como después se verá, no es exclusiva del medio hospitalario, ni de una edad concreta tampoco. Así que sin más rodeos, “entramos en harina” y pasamos a explicar en qué consiste la citada nutrición enteral.

¿Qué es la nutrición enteral?

La nutrición enteral es una medida de tratamiento, que cada vez va adquiriendo mayor importancia, tanto en el medio hospitalario, como fuera de él. Antes de continuar conviene dejar claro que dicha nutrición enteral es una forma de nutrición artificial, la cual está indicada cuando la persona no puede, no debe o no quiere comer por la vía convencional En la siguiente infografía se explica qué es dicha nutrición artificial.

Una vez aclarada la relación entre la nutrición enteral y la nutrición artificial, ahora ya sí vamos a ver qué se entiende por nutrición enteral.

Se conoce como Nutrición Enteral, la administración por vía digestiva, de los nutrientes necesarios para conseguir un adecuado estado nutricional, en pacientes que no pueden ingerir alimentos, pero mantienen su aparato digestivo en buen estado de funcionamiento.

Los alimentos llegan al aparato digestivo bien mediante sondas nasoentéricas (sondas que se introducen a través de la nariz y desembocan en distintas zonas del aparato digestivo, tales como estómago, duodeno, yeyuno) o bien mediante una ostomía, que no es otra cosa que una abertura creada artificialmente. En este punto no está de sobra recordar que cualquier ostomía es una abertura artificial que se practica por motivos muy diversos; salvando todas las diferencias, un ejemplo válido sería la colostomía. En un sentido amplio, al hablar de nutrición enteral, la administración de la dieta puede efectuarse por:

• Vía oral.
• Sonda nasoentérica.
• Ostomías: gastrostomía, yeyunostomía (ver más adelante).

Cuando se decide que el paciente va a recibir nutrición enteral, los objetivos que se pretenden cubrir son los siguientes:

• Conseguir un correcto estado nutricional cuando éste se encuentre afectado.
• Mantener un aporte nutricional adecuado durante el tiempo mientras el que el paciente no pueda alimentarse de forma habitual.

¿Qué diferencias hay entre nutrición enteral y nutrición parenteral? 

Las diferencias entre ambos tipos de nutrición artificial quedan recogidas en la siguiente infografía.

¿Cuáles son los tipos de nutrición enteral?

Los criterios que vamos a elegir son dos: la vía de administración (por dónde) y la forma de administración (el cómo).

Tipos de nutrición enteral según la vía de administración 

Dependiendo de cómo se acceda al aparato digestivo, la nutrición enteral puede efectuarse de tres formas:

• Por vía oral.
• Por sonda nasoentérica.
• Por ostomía.

La elección de una vía u otra va a depender de factores tales como:

• Duración prevista de este tipo de nutrición.
• Riesgo de broncoaspiración.
• Presencia de reflujo gastroesofágico u otras alteraciones digestivas.
• Cuestiones de índole social y estética.

Nutrición enteral por vía oral 

• Pérdida de apetito (técnicamente llamada anorexia, no confundir con la anorexia nerviosa) por enfermedades de base como enfermedades respiratorias crónicas, patologías cardíacas severas, o debido quimioterapia, radioterapia, o situaciones similares.
• Ancianos con dentición inadecuada.
• Enfermedades neurológicas, como ictus, tumor cerebral, esclerosis múltiple, …
• Problemas para tragar (técnicamente conocidos como problemas deglutorios o disfagia) o para masticar.
• Alteraciones psicológicas, tales como anorexia nerviosa, depresión o enfermedad de Alzheimer.

Normalmente esta opción, suele dar sus mejores resultados en el colectivo anciano.

Nutrición enteral por sonda nasoentérica

Habitualmente, la nutrición enteral mediante sondas nasoenterales se utiliza cuando se prevé que este tipo de nutrición solo va a ser necesario a corto o medio plazo (alrededor de seis u ocho semanas como mucho)

La presencia de una sonda, además de no ser especialmente cómoda para quien la lleva, tiende a generar cierto rechazo en el plano social, e interfiere para poder hacer una vida normal.

Soy
ADELA-EMILIA GÓMEZ AYALA
(Farmacéutica)

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En este caso, caben tres posibilidades según dónde finalice la sonda nasoentérica: estómago, duodeno o yeyuno. Lo más común es utilizar sondas nasogástricas (desembocan en el estómago) y nasoduodenales (desembocan en el duodeno). Más información sobre este tipo de nutrición enteral, en la siguiente infografía.

Nutrición enteral por ostomía 

En esta modalidad de nutrición enteral, también se coloca una sonda (otro tipo de sonda), la cual puede ponerse bien mediante endoscopia o con cirugía. En estos casos, la sonda queda oculta bajo la ropa.

Según que la ostomía se practique en el estómago se habla de una gastrostomía, y si se lleva a cabo en el yeyuno, el proceso se conoce como yeyunostomía.

https://view.genial.ly/5f67a4c551337070914e4af1

Tipos de nutrición enteral según la forma de administración 

Teniendo en cuenta la forma de administración, la nutrición enteral puede administrarse de dos formas:

• Intermitente.
• Contínua.

Factores tales como la tolerancia del paciente y los medios disponibles, según nos encontremos a nivel hospitalario o domiciliario, entre otros, van a condicionar, la forma elegida.

Administración intermitente

La administración intermitente es la más fisiológica, es decir, es la que guarda una mayor semejanza con la alimentación normal

Sin embargo, plantea diferentes inconvenientes:

• sensación de plenitud por distensión gástrica
• náuseas y vómitos
• facilita la posibilidad de reflujo gastroesofágico con riesgo de broncoaspiración

1. Bolus con jeringa: Este método, aunque utilizado con cierta frecuencia, no es el más recomendable, ya que puede ocasionar complicaciones derivadas de una administración demasiado rápida. Se utilizan jeringas de gran volumen (50 ml), espaciando las tomas entre 4 y 6 horas, dependiendo del volumen total que sea necesario administrar y de la tolerancia. Para evitar empachos e intolerancias, la velocidad de administración no debe superar los 20 ml/min.
2. Administración por gravedad: La administración por gravedad permite una administración más lenta y mejor tolerada por el paciente. Este sistema utiliza una técnica de goteo convencional, regulada por una rosca incorporada a dicho sistema, que como ya se ha dicho permite una administración más lenta.
3. Administración con bomba: Las bombas de infusión tienen la ventaja de permitir regular con exactitud la velocidad de infusión.

Son útiles cuando hay que administrar elevados volúmenes de fórmula que no se consiguen por gravedad, o cuando se utilizan sondas muy finas, y se precisa un flujo superior al que se obtiene por gravedad.

Administración continua

En este caso, la administración de la dieta se realiza por goteo lento (entre 40 y 150 ml/h) y continuo. Caben dos posibilidades:

• mantener la infusión durante 24 horas del día
• mantenerla durante 12 – 16 horas, dejando un período de reposo nocturno o diurno, en función de la comodidad del paciente

¿Qué sonda se utiliza para nutrición enteral? 

Como ya se ha comentado al ver los tipos de nutrición enteral en función de la vía de administración, básicamente se distinguen dos tipos de sondas:

• Sondas nasoenterales.
• Sondas para ostomías.

Tanto unas como otras deben ser colocadas por personal especializado, y en el caso de la nutrición enteral mediante ostomía cuando se requiere de una cirugía, el proceso debe llevarse a cabo en el hospital

¿Qué materiales se necesitan para administrar una nutrición enteral? 

Los materiales que se necesitan para administrar una nutrición enteral, van a depender fundamentalmente del tipo de administración que se haya elegido. Sin embargo, en líneas generales, puede decirse que los materiales básicos serían los siguientes:

1. Contenedor de la fórmula: El contenedor de la fórmula suele ser una bolsa flexible o una botella semirrígida, ambos de material plástico y con una boca ancha para introducir la fórmula; disponen también de un adaptador de salida que permite su conexión a la línea de administración. Estos contenedores se emplean cuando se van a administrar dietas en polvo, o bien, cuando hay que diluir una fórmula líquida. Sin embargo, lo más común es que el contenedor de la fórmula sea el propio envase de ésta, ya que en la actualidad, la mayoría de las fórmulas vienen envasadas en botellas o en bolsas flexibles, y mediante adaptadores adecuados se unen a la línea de administración. Obviamente, este método minimiza el riesgo de contaminación bacteriana de la fórmula.
2. Línea de administración: Por lo general, para su fabricación se emplea material plástico flexible y transparente. La misión de este componente del equipo de administración de fórmulas enterales es, unir el envase o contenedor de la fórmula con la sonda. La línea de administración consta de 2 piezas fundamentales, que son, la cámara de goteo y el roller, el cual permite regular la velocidad a la que el líquido fluye por la sonda. Pueden distinguirse 2 tipos de líneas, según la administración se realice por gravedad o por bomba.
3. Sonda enteral:  Este punto se acaba de comentar en el punto anterior.
4. Bomba de nutrición: Su principal indicación es en aquellos pacientes con alimentación enteral, que requieren un control de goteo muy exacto y un flujo muy lento. Es una obviedad que si la administración se realiza por gravedad, no se emplea bomba, o incluso si el paciente recibe la fórmula mediante una jeringa, tampoco es necesario el empleo de la línea de administración.

¿Cuándo se utiliza la nutrición enteral? 

Para establecer la nutrición enteral es necesario en primer lugar que el aparato digestivo funcione correctamente, y se den alguna de estas situaciones:

• Paciente desnutrido.
• Que la ingestión no pueda ser restablecida en un tiempo mínimo de siete días.

A grandes rasgos, los casos en los que estaría indicada la nutrición enteral se dividen en cuatro apartados:

• Imposibilidad de ingesta y alteraciones en la capacidad de ingesta
  
  • Trastornos del sistema nervioso central.
  • Accidente cerebrovascular.
  • Procesos cancerosos, traumatismos y otras alteraciones orofaríngeas o esofágicas.
  • Demencias.
  • Alteraciones de la conciencia.
  • Anorexia (equivale a pérdida de apetito) asociada a cualquier proceso.

•  Aumento de las necesidades nutritivas
  
  • Politraumatismos.
  • Grandes quemados.
  • Sida.
  • Sepsis (respuesta inflamatoria exagerada del organismo frente a una infección).
  • Procesos cancerosos.

• Alteraciones en la absorción de nutrientes
  
  • Síndrome de intestino corto.
  • Enfermedades intestinales inflamatorias.
  • Inflamación de las vellosidades intestinales por quimioterapia y radioterapia.
  • Malabsorción de cualquier origen.
• Necesidad relativa de reposo intestinal
  
  • Preparación intestinal preoperatorio.
  • Nutrición postoperatoria inmediata.
  • Algunas fístulas gastrointestinales.
  • Enfermedades intestinales inflamatorias.
  • Pancreatitis.

¿Qué ventajas tiene? 

Ante un paciente que tiene problemas que afectan a su estado nutricional, y lo convierten en candidato para recibir nutrición artificial, la nutrición enteral conlleva una serie de ventajas frente a la parenteral. Estas son las siguientes:

• Menor riesgo de aspiración en pacientes con problemas para tragar.
• Es más fisiológica que la nutrición parenteral.
• Tiene efecto trófico, lo que quiere decir que al permitir el funcionamiento del aparato digestivo, las vellosidades intestinales siguen haciendo su misión y no se atrofian.

• Produce efecto barrera, lo que implica que la flora intestinal habitual sigue manteniéndose, no viéndose modificada por otra; esto es importante desde el punto de vista del funcionamiento del sistema inmunológico.
• Mantiene la motilidad intestinal y mejora la absorción de nutrientes.
• Mayor seguridad, ya que hay menor riesgo de sepsis comparado con la nutrición parenteral, donde ante cualquier microorganismo, este se expande directamente a través de la sangre. Al haber paso por el aparato digestivo, existe el efecto protector del ácido clorhídrico del estómago y de la propia flora intestinal, frente a posibles agentes infecciosos.
• Menos riesgo de hemorragias digestivas.

Económicamente es más barata y su facilidad de administración también es mayor.

¿Qué complicaciones plantea la nutrición enteral? 

Sin embargo, pueden presentarse diferentes complicaciones que, salvo excepciones, no revisten gravedad.

La mayor parte de estos problemas pueden minimizarse:

• seleccionando adecuadamente la fórmula
• realizando una correcta administración
• siguiendo los cuidados recomendados

No podemos olvidar que los problemas que tienen lugar durante el período que dura la nutrición enteral, no siempre están relacionados con esta forma de alimentación, pudiendo deberse a factores que nada tienen que ver con la fórmula enteral propiamente dicha.

Las complicaciones de la nutrición enteral pueden clasificarse en cinco grandes grupos:

• mecánicas (están relacionadas con la sonda y pueden incluir problemas ligados a su introducción, a su retirada u otras causas como la obstrucción de la misma o la salida involuntaria)
• gastrointestinales (tienden a aparecer en los primeros días tras introducir esta forma de nutrición; en muchos casos no guardan relación con el tipo de fórmula)
• metabólicas (son muy poco comunes y tienen que ver con alteraciones del funcionamiento normal del organismo, tipo deshidratación, hipoglucemia, …)
• infecciosas (pueden ser debidas a una broncoaspiración, o bien, a que la fórmula dietética esté contaminada)
• psicosociales o psicosensoriales (están relacionadas con los cambios en el estilo de vida que conlleva la colocación de una sonda, desde incomodidad, dificultades de movilidad, no poder masticar o paladear alimentos, …)

Las más frecuentes son las mecánicas y las gastrointestinales.

¿Cuánto tiempo dura la administración enteral? 

El tiempo que dura la nutrición enteral depende de cada paciente en particular, y en definitiva, de la causa que haya motivado el que se le haya puesto nutrición enteral.

Dicho esto, sí hay que aclarar el siguiente punto:

• Si la nutrición enteral va tener una duración inferior a 6 u 8 semanas, se optará por una sonda nasoentérica.
• Si la duración de la nutrición enteral va a superar las 6 u 8 semanas, se recurrirá a la realización de una gastrostomía o yeyunostomía.

¿Qué es la nutrición enteral domiciliaria? 

Cuando un paciente requiere de nutrición enteral para mantener un estado nutricional adecuado (bien sea de forma transitoria, o permanente), pero la patología de base que lo ha llevado al hospital, está ya corregida y la única razón para que dicho paciente siga hospitalizado, es la necesidad de nutrición enteral, en ese caso, es cuando esa persona se convierte en candidata para recibir nutrición enteral domiciliaria.

Así pues, la nutrición enteral domiciliaria se define como:

“La administración de fórmulas enterales por vía digestiva, habitualmente mediante sonda, con el fin de evitar o corregir la desnutrición de los pacientes atendidos en su domicilio cuyas necesidades no pueden ser cubiertas con alimentos de consumo ordinario”.

Además, la nutrición enteral domiciliaria es una terapia consolidada a nivel mundial, que ha permitido a un gran número de pacientes clínicamente estables y sin necesidad de cuidados hospitalarios específicos, continuar la nutrición en un ambiente familiar.

Siempre habrá un equipo multidisciplinar de expertos, que valorará a cada paciente para determinar su idoneidad respecto a este tipo de nutrición, se encargará de su seguimiento y control, así como de su formación técnica, para que ya sea, el propio paciente o un familiar, sepan cómo manejar esta forma de nutrición.

Todo lo relativo a los requerimientos que desde la perspectiva sociosanitaria debe reunir un paciente para que pueda ser incluido en esta modalidad de nutrición, su cobertura por la sanidad pública y otros aspectos legales queda recogido en el decreto correspondiente. Entre estos requisitos destacan dos fundamentalmente: El deseo del paciente y su familia de continuar con la nutrición enteral en su domicilio.

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